医療保険制度改革は急務ではないか？

平成２０年１０月、「全国健康保険協会（協会けんぽ）」は従来の政府管掌健康保険事業（政管健保）を承継して新たにスタートした。７月１５日、協会けんぽから昨年度半年間の決算が公表された。収入は４兆５，３４３億円（予算比７１５億円減）、うち保険料収入は３兆８，８４２億円（予算比６８８億円減）で景気悪化の影響で給与・賞与等が予算段階での水準を下回ったことが要因と思われる。支出は４兆５，６６９億円（予算比５９５億円増）となっており、主な内訳は、保険給付費が２兆４，９４１億円（予算比８０３億円増）、後期高齢者支援金等の拠出金等が１兆６，８１６億円（予算比１６９億円増）で、３２６億円の赤字となった。この結果、昨年度の単年度収支は、予算段階よりも１，３１０億円悪化した。スタート段階の保険料率は、政管健保の８２‰と同水準で労使折半であるが、平均保険料率は早くも水準の引き上げの可能性が高くなってきた。協会けんぽの保険料率は、健康保険法上、スタートから１年以内に都道府県単位保険料率に移行することが規定されており、本年９月より都道府県ごとに平均保険料率との格差を設けることとなった。ただし、激変緩和措置を講じることにより、実際の乖離幅の１/１０の格差に留めたため、都道府県単位にした本来の目的は希薄化した。

また、７月２日、国民健康保険中央会は、平成２０年度の国保・後期高齢者医療費等の速報値を公表した。平成２０年度の国民健康保険医療費は１０兆６，６５０億円（対前年度比＋１．８％増）、うち前期高齢者医療費は５兆９７０億円。また、後期高齢者医療費は１１兆２，９３５億円（前年度比２１．１％増：スタート時の特殊要因）。市町村国保の一人当たり医療費は年額２７８，８４８円で、もっとも高いのは広島県の３４１，０７８円、最も低いのは沖縄県の２３３，２４０円で両者の倍率は１．４６倍。後期高齢者の一人当たり医療費は年額８５３，３９１円で、最も高いのは福岡県の１，０８１，２４４円、最も低いのは新潟県の７０２，７７８円で両者の倍率は１．５４倍になっている。

市町村が運営している介護保険制度の介護費総額は７兆４９４億円（対前年度比４．３％増）で平成１２年創設以来、初めて７兆円を超えた。

わが国の医療保険制度は、バラバラかつ複雑である。被用者が加入する協会けんぽは全国組織。後期高齢者医療制度は市町村広域連合。国民健康保険および介護保険は市町村単位。さらに、被用者の一部が加入する健康保険組合が１，４８４設立されている。そして、平成２０年４月、制度間の医療費負担不均衡の調整のため前期高齢者医療制度が設けられた。医療保険制度の中で高齢者をはじめとする無職者が５割以上加入している国民健康保険制度は、その７割が赤字であり、市町村の大合併が行われたとはいえ、人口減少が進む市町村の財政基盤は脆弱である。国民健康保険の財政の安定化を図るため、保険財政共同安定化事業および高額医療費共同事業が実施されているが、市町村単位の保険料は平成２０年度最大３．６倍の地域格差が生じ、所得の２０％の保険料を負担している地域の加入者もいる。市町村単位での運営は今後一層困難が予想される。各都道府県の財政面、医療保険実務経験の人材不足を含めた運営面の問題等解決すべきことは多いが、早急に国民健康保険の運営を都道府県単位に再編すべきである。

さらに言えば、組合健保を除き、協会けんぽと国民健康保険は一体的に運営することが高齢社会へ向けての医療保険制度として望ましい姿なのではないだろうか？